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外科护理诊断

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外科休克-【常见护理诊断/问题】? 体液不足 与大量失血、失液、体液分布异常有关 ? 组织灌流量改变 与有效循环血量减少有关 ? 气体交换受损 与微循环障碍、缺氧和呼吸型态改变、肺组织灌流量不足、肺水肿有关 ? 组织完整性受损 与潜在皮肤受损,不能活动、微循环障碍、长期受压或因分泌物、引流液等刺激皮肤有关 ? 活动无耐力 与心输出量减少、气体交换障碍等有关 ? 舒适的改变 与疼痛、放置多种导管、强迫体位等有关 ? 体温过高 与感染、组织灌注不足有关 ? 有感染的危险 与免疫力降低、抵抗力下降、侵入性操作治疗、组织损伤、营养不良有关 ? 潜在并发症 多脏器功能衰竭(MODS)等【护理目标】? 体液维持平衡,表现为生命体征平稳,面色红润,肢体温暖 ? 各种循环得到改善,如意识障碍减轻,尿量逐渐恢复正常等 ? 微循环改善,呼吸道通畅,呼吸平稳,血气分析结果维持在正常范围 ? 机体逐渐恢复体力,得到明显改善 ? 疼痛明显缓解或减轻,舒适感增加 ? 皮肤受损范围缩小或逐渐痊愈 ? 体温维持正常 ? 未并发感染或感染发生后被及时发现和处理 ? 未发生其他并发症或发生后被及时发现和处理护理措施 --体液不足、 组织灌流量改变? 取休克体位:头抬高20o-30o,下肢抬高15o-20o,以增加回心血量,同 时做好保暖工作。? 补充血容量:快速建立两条及以上的静脉通路,补充的原则是及时、快 速、足量,在连续监测血压、CVP、尿量等的基础上判断补液量。一般 先晶后胶。? 纠正酸碱平衡失调,及时监测血气变化,根据结果进行相应处理 ? 观察病情变化:定时监测生命体征,SPO2、CVP、意识、口唇色泽、肢端皮肤颜色、温度及尿量、进出量等的变化。 ? 用药护理:必要时可使用血管活性药物,应从低浓度、慢速度开始,并严密监测生命体征变化,严防药液外渗。 ? 积极处理原发病:外科引起的休克多存在需手术治疗的原发病变,在抗休克的同时积极做好术前准备。--气体交换受损? 改善缺氧状况:经鼻导管或面罩给养,氧浓度为 40%-50%,以提高肺静脉血氧浓度。严重呼吸困难 者,协助医生行气管插管或气管切开,尽早使用呼 吸机辅助呼吸。? 监测呼吸功能:密切观察病人的呼吸频率、节律、深 浅度及面唇色泽变化,动态监测动脉血气,异常情 况时及时报告医生,积极做好抢救准备、协助抢救。? 保持呼吸道通畅:病情允许情况下,鼓励病人做深 呼吸,协助拍背并鼓励其进行有效咳嗽、咳痰,必 要时进行吸痰,定时听诊双肺呼吸音情况等。--组织完整性受损? 有创面或

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