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CRRT的枸橼酸抗凝(ICU)PPT演示课件

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CRRT的 枸橼酸抗凝CRRT的构成与关键连续性肾脏替代治疗(CRRT)是持续清除体内溶质及水分的血 液净化技术的总称,治疗时间为持续24h,具有血流动力学稳定, 容量控制精确,维持内环境稳定、炎症调控等多项优势,在重症 患者的救治过程中发挥着重要作用。关键点2 每天需要约 40-50L的置换液关键点1 需要既安全 且有效的抗凝剂关键点3 需要建立通 畅的血管通路2Company LogoCRRT抗凝选择与推荐3Company LogoCRRT主要抗凝方式其它低分子肝素无肝素枸橼酸通普肝素CRRT的抗凝原则为使用最小剂量的抗凝剂,保证CRRT得以正常运 行,并且不影响膜的生物相容性,避免出血并发症的发生。4Company Logo肝素是临床CRRT最常用的抗凝药物用法 首剂30U/kg,维持5-10U/kg/h 监测方式 APTT/ACT >1.5-2倍优势疗效明显 价格低廉 监测方便 代谢速度较快 可被鱼精蛋白中和劣势HIT 出血发生率高 药代动力学多变(90min-3h) 受AT III水平干扰5Company Logo● 肝素是目前最为常用的经典抗凝方式 ● ICU患者常见的低AT III水平限制了肝素的抗凝效果 ● APTT/ACT并不能准确的预测抗凝效果 ● 局部肝素化抗凝(静脉端泵入鱼精蛋白)并不推荐,大量的鱼精蛋白输注导致血小板功能异常、炎症反应加 重及低血压事件 ● 滤器寿命并不理想(30h)6Company Logo低分子肝素钠临床CRRT使用日趋减少用法 首剂15-30U/kg,维持5-10U/kg/h 监测方式 抗Xa浓度 0.25-0.35U/ml优势HIT发生率低 更强的抗X因子活性 更加稳定的药代动力学 更加稳定的抗凝效果劣势价格较贵 代谢时间较长 潜在出血风险较大 不易被鱼精蛋白中和 抗X因子活性不易检测7Company Logo● 与肝素相比,低分子肝素并没有体现出独特的抗凝优势; ● 低分子肝素蛋白结合率较低,其药代动力学较为稳定;● 对于合并低蛋白血症的重症患者,低分子肝素可能优于肝 素抗凝;● 仅部分可被鱼精蛋白中和,CRRT结束后滞后的抗凝效果可 长达4h。8Company Logo无肝素抗凝是临床CRRT无奈的选择用法 肝素2000-3000U预冲管路 定时生理盐水冲洗管路滤器优势出血风险低劣势滤器寿命短 血液丢失多 超滤不能达标 治疗时间不能达标 护士工作强度大9Company Logo● 适用于合并出血或存在出血风险的高危人群 ● 推荐采用前稀释的治疗方式 ● 推荐给与足够的血流速度(>200ml/min)鸡肋,鸡肋,食之无味,弃之可惜10Company Logo枸橼酸钠抗凝正逐渐成为CRRT主流用法 4%枸橼酸钠130-320ml/h (3-4mmol/L) 监测方式 滤器后游离钙0.2-0.45mmol/L优势不易出血 抗凝效果稳定持久 滤器管路寿命较长抗凝监测方便 增加生物相容

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CRRT的 枸橼酸抗凝 CRRT的构成与关键 连续性肾脏替代治疗(CRRT)是持续清除体内溶质及水分的血 液净化技术的总称,治疗时间为持续24h,具有血流动力学稳定, 容量控制精确,维持内环境稳定、炎症调控等多项优势,在重症 患者的救治过程中发挥着重要作用。

关键点2 每天需要约 40-50L的置换液 关键点1 需要既安全 且有效的抗凝剂 关键点3 需要建立通 畅的血管通路 2 Company Logo CRRT抗凝选择与推荐 3 Company Logo CRRT主要抗凝方式 其它 低分子肝素 无肝素 枸橼酸 通普肝素 CRRT的抗凝原则为使用最小剂量的抗凝剂,保证CRRT得以正常运 行,并且不影响膜的生物相容性,避免出血并发症的发生。

4 Company Logo 肝素是临床CRRT最常用的抗凝药物 用法 首剂30U/kg,维持5-10U/kg/h 监测方式 APTT/ACT >1.5-2倍 优势 疗效明显 价格低廉 监测方便 代谢速度较快 可被鱼精蛋白中和 劣势 HIT 出血发生率高 药代动力学多变 (90min-3h) 受AT III水平干扰 5 Company Logo ● 肝素是目前最为常用的经典抗凝方式 ● ICU患者常见的低AT III水平限制了肝素的抗凝效果 ● APTT/ACT并不能准确的预测抗凝效果 ● 局部肝素化抗凝(静脉端泵入鱼精蛋白)并不推荐, 大量的鱼精蛋白输注导致血小板功能异常、炎症反应加 重及低血压事件 ● 滤器寿命并不理想(30h) 6 Company Logo 低分子肝素钠临床CRRT使用日趋减少 用法 首剂15-30U/kg,维持5-10U/kg/h 监测方式 抗Xa浓度 0.25-0.35U/ml 优势 HIT发生率低 更强的抗X因子活性 更加稳定的药代动力学 更加稳定的抗凝效果 劣势 价格较贵 代谢时间较长 潜在出血风险较大 不易被鱼精蛋白中和 抗X因子活性不易检测 7 Company Logo ● 与肝素相比,低分子肝素并没有体现出独特的抗凝优势;

● 低分子肝素蛋白结合率较低,其药代动力学较为稳定;

● 对于合并低蛋白血症的重症患者,低分子肝素可能优于肝 素抗凝;

● 仅部分可被鱼精蛋白中和,CRRT结束后滞后的抗凝效果可 长达4h。

8 Company Logo 无肝素抗凝是临床CRRT无奈的选择 用法 肝素2000-3000U预冲管路 定时生理盐水冲洗管路滤器 优势 出血风险低 劣势 滤器寿命短 血液丢失多 超滤不能达标 治疗时间不能达标 护士工作强度大 9 Company Logo ● 适用于合并出血或存在出血风险的高危人群 ● 推荐采用前稀释的治疗方式 ● 推荐给与足够的血流速度(>200ml/min) 鸡肋,鸡肋,食之无味,弃之可惜 10 Company Logo 枸橼酸钠抗凝正逐渐成为CRRT主流 用法 4%枸橼酸钠130-320ml/h (3-4mmol/L) 监测方式 滤器后游离钙0.2-0.45mmol/L 优势 不易出血 抗凝效果稳定持久 滤器管路寿命较长 抗凝监测方便 增加生物相容性 劣势 操作复杂 存在枸橼酸蓄积风险 11 Company Logo KDIGO指南推荐CRRT抗凝首选枸橼酸 ?对于CRRT的抗凝,首先推荐对于无枸橼酸禁忌的患 者采用枸橼酸抗凝,而非肝素;

?对于存在出血风险的患者,优先选择枸橼酸抗凝, 而不是无肝素抗凝,并应避免采用局部肝素化抗凝 12 Company Logo 英国重症监护协会指南推荐枸橼酸钠 Standards and Recommendation for the Provision of Renal Replacment Therapy on Intensive Care Units in the United Kingdom ?危重病人尤其在有增加出血风险时,应采用局部枸 橼酸钠抗凝;

?与肝素相比,枸橼酸钠抗凝能显著延长滤器使用寿 命,降低出血发生率;

13 Company Logo 国内指南推荐 有出血风险患者采用柠檬酸钠局部抗凝较为安全[21][Ⅴ级证据] 推荐意见6 高出血风险患者RRT可采用柠檬酸钠局部抗凝并注意监测离子钙浓度。

[A级] 挤压综合征诊治方案的专家共识 解放军总医院、全军肾脏病研究所 孙雪峰 陈香美 14 Company Logo 华西医院的CRRT抗凝选择 78% 枸橼酸 12% 7% 3% 低分子肝素 联合抗凝 无抗凝剂 或肝素 15 Company Logo 枸橼酸抗凝原理与适应症 16 Company Logo 凝血机制关键在于凝血酶和离子钙 ?内源性凝血途径 需要Ca2+参与 ?外源性凝血途径 主要取决于凝血酶 凝血机制示意图 17 激活血小板 Company Logo 18 Company Logo 枸橼酸钠的抗凝原理与离子钙相关 ?使得血液中Ca2+浓度降低,是枸橼酸钠抗凝的作用机制 枸橼酸钠 +Ca2+ 枸橼酸螯合钙 肝脏、骨骼肌、肾脏皮质 三羧酸循环 HCO3-+Ca2+ 19 Company Logo 成都青山利康药业有限公司 20 Company Logo 枸橼酸抗凝的适应症 ? 活动性出血 ? 对肝素过敏 ? 肝素诱导的血小板减少(HIT) ? 体外循环抗凝效果不好的患者 21 Company Logo 枸橼酸抗凝准备与关键点 22 Company Logo 枸橼酸钠抗凝:准备工作 STEP 1:机器型号与治疗模式及参数选择 STEP 2:管路预冲—建议盐水预冲 STEP 3:常规药品准备: ?抗凝血用枸橼酸钠溶液(200ml:8g/袋) ?10%葡萄糖酸钙(Ca-GS) ?10%氯化钾(KCL2);

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